神经外科ERAS流程制定及实践之术前评估（系列之二）
加速康复外科（ERAS）与微创外科是引领21世纪现代外科前进的两个重要发展方向。加速康复已经在普通外科等很多学科取得了令人瞩目的效果，但是目前尚无在神经外科应用的报道。唐都医院率先成立神经外科ERAS协作组，严格规范的制定了开颅手术ERAS流程，并积极开展临床实验，取得了患者恢复快、并发症低、住院时间短等显著的效果，我们将对神经外科开颅手术ERAS进行详细的系列报告。欢迎大家关注。
往期回顾
术前评估
加速康复外科（ERAS）的核心是减少应激、预防并发症。预防重于治疗，把可能的风险扼杀在摇篮之内。除了手术本身的风险、麻醉风险，还有其他诸如肺部感染、消化道黏膜病变、静脉血栓等潜在风险。为了最大限度的降低风险发生，就需要我们在手术前对患者进行详细的全方位的评估，预测风险、防范于未然。
唐都医院神经外科ERAS术前评估项目
1. 营养评估
NRS2002营养风险筛查、身体测量分析、SGA、实验室检查
营养状态是决定手术后患者康复速度的重要因素之一。对于手术患者来说，营养不仅帮助维持体能平衡，更重要的是维持机体组织、器官的结构和功能，参与生理功能调控与组织的修复，增强机体的免疫功能。所以，营养评估、营养宣教、营养支持是对手术患者必须的保障措施。
营养风险是指现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。营养风险与临床结局密切相关。在ERAS的措施中，良好的术前准备与术后高质量的康复离不开患者术前的体质和营养状况，我们通过营养风险筛查，评估手术患者是否存在营养风险，存在者，给予术前营养干预；不存在营养风险的，按照我们制定的优化营养计划执行。
在我们的ERAS方案中，术前的午夜前不再禁食，术前6小时禁食固体食物，术前 2h加饮400ml含12.5%纯碳水化合物的流质饮食；术后早期进食，无需等待肠蠕动恢复后再开始进食，麻醉清醒后6h即开始口服营养液。（后有专门章节详述）
术前营养评估
2. 心理评估
HAD量表
疾病和手术都会增加患者的焦虑和抑郁情绪，缓解焦虑能降低并发症、缩短恢复时间。故术前评估和缓解患者术前恐惧焦虑抑郁程度，针对性进行心理辅导干预对于围术期治疗具有重要意义。术后再次进行测评，进行对照。
HAD量表，包括HA和HD两个亚量表，共14个条目，其中7个条目评定焦虑，7个条目评定抑郁。各条目分0-3四个等级分，得分越高表示焦虑或抑郁症状越严重。焦虑与抑郁两个分量表的分值划分为：0-7分为阴性；8-10为轻度；11-14分为中度；15-21分为重度。
3. 静脉血栓风险评估
Autar DVT风险评估量表，Caprini血栓风险评估量表
深静脉血栓（VTE）是外科手术常见的并发症，深静脉血栓是影响患者康复和生活质量的重要因素，深静脉血栓致肺梗塞毋庸置疑更是致残甚至致死的严重问题。
病人术前活动减少、麻醉状态、术后制动卧床使静脉血流明显减慢；手术创伤激活外源性凝血系统及容量不足，容易导致高凝状态或血栓形成；均是VTE形成的风险因素。所以进行术前评估非常必要。
我们在术前采取Autar DVT和Caprini血栓风险评估量表进行深静脉血栓风险评估和筛查，分为极低危、低危、中危、高危。相应给予针对性预防措施，包括主动活动、物理预防、药物预防。术后早期进行床上及下床活动，中高危患者物理预防或/和药物预防。
4. 术后恶心呕吐评估
PONV风险评分量表
术后恶心呕吐（PONV）是指术后24 h内发生的恶心呕吐，可引起营养缺失、水电解质紊乱、抵抗力下降、误吸性肺炎、增加术区出血风险，也是患者恢复慢、住院时间延长和医疗费用增加的因素之一。
脑部手术后PONV原因主要包括个体差异、麻醉用药、颅内压变化、血性脑脊液刺激等等。我们通过PONV风险评分量表评估患者术后发生呕吐的风险性，对高危患者注意麻醉药物的选择，例如尽量减少术中和术后阿片类药物的用量，并且术中及术后直接给予预防呕吐药物治疗。全部患者采取全麻加局麻的方式，减少全麻药量，降低PONV的发生率。术后根据呕吐视觉模拟评分法（VAS），中度以上者给予药物治疗。
5. 手术压疮风险评估
神经外科手术因部位特殊、手术精细、所需时间较长，患者长时间处于强迫体位，发生压疮的机会也相对增加。唐都医院神经外科手术室设计制定了《神经外科手术患者压疮风险评估表》，评估术中压疮发生风险，并给予预防性措施。术后早期下床活动，避免压疮风险。
6. 功能状态评估
KPS评分
我们在术前、术后、随访时，均进行KPS评分，评估患者的功能状态和生存质量。术前根据患者评分结果、具体病情、预计手术时间等指标评估能否耐受手术及术后恢复情况。术后评估进行对照研究。
7. 术前疼痛强度评估
术前镇痛可有效减少患者应激、减轻焦虑情绪。术前有头痛患者，进行疼痛VAS评分，根据具体病情，4分以上给予脱水药物或阶梯镇痛措施。
术前疼痛评估
神经外科ERAS流程中，术前评估发挥着重要的作用，术前评估的目的是为了筛查和预防，针对性的进行提前干预，防范于未然，减少并发症的发生，达到加速康复的目标。
唐都医院神经外科ERAS协作组成员
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